· Это результаты 12-летнего исследования того, как влияет на развитие детей проживание в закрытом учреждении (доме ребенка, детском доме или доме-интернате). Это исследование приводит неоспоримые доказательства того, что перевод в семью помогает улучшить развитие ребенка и преодолеть многие негативные последствия, возникшие в результате проживания в учреждении.
· Исследование проводилось согласно «золотому стандарту» исследований, с использованием самых современных технологий, включающих не только методы психологического тестирования, оценку развития ребенка, но и самые современные медицинские технологии, например, методы нейровизуализации (ЭЭГ, вызванные потенциалы головного мозга, МРТ) и генетические тесты, регистрирующие эпигенетическое влияние окружающей среды.
· Представители Гарвардской медицинской школы и детской больницы, Университета Мэриленда и Медицинского центра Университета Тулэйн начали Проект по раннему вмешательству в 2000 году в Бухаресте. Они хотели выяснить, что происходит с детьми, оставшимися без попечения родителей, которые растут в закрытых учреждениях, и как меняется их состояние, когда они попадают в приемные семьи. На начальном этапе он имел 2 основных цели: 1. Изучить влияние институциализации на развитие мозга и поведение; 2. Выяснить, обратимы ли эффекты ранней институциализации после помещения детей в семьи; + задавался вопрос, существует ли такой сензитивный период в развитии, когда вмешательство окажется наиболее эффективным для исправления проблем, которые есть у детей, растущих в учреждениях?
· На момент начала проекта в учреждениях Румынии находилось около 100 000 детей, 4200 из них — в Бухаресте. В докладе ЮНИСЕФ говорилось, что большинство детей оставлено в учреждениях либо по причине бедности, либо потому что их матери слишком юны и не замужем, либо потому, что сами дети при рождении резко отличались от других (например, родились недоношенными или имели какие-то врожденные дефекты). Считается, что в Румынии было так много брошенных родителями детей именно благодаря политике социальной инженерии, проводившейся Чаушеску – семьям внушалось, что государство готово взять на себя заботу об их детях. Согласно румынским законам того времени, если семья посещала сданного в учреждение ребенка хотя бы раз в 6 месяцев, она сохраняла свои законные права на него.
· Выборка участников. Критерии для включения детей в эксперимент были таковы: ребенок должен был быть не старше 30 месяцев и по крайней мере половину своей жизни провести в учреждении. Исключали детей с выявленными генетическими синдромами, такими, как синдром Дауна, очевидными признаками фетального алкогольного синдрома и микроцефалией (если размер головы был меньше, чем 2,5 стандартных отклонения от среднего значения окружности головы). То есть это были условно здоровые дети. Включение в проект детей с малой вероятностью восстановления привнесло бы значительные отклонения в результаты и затруднило их интерпретацию.
· Для участия в исследовании ученые отобрали 136 детей из разных детских домов в среднем возрасте 22 месяца при разбросе от 6 до 31 месяца. Детей случайным образом поделили на два равных потока: половину исследователи передали на воспитание в приемные семьи, а другую оставили в закрытых учреждениях. Детей, помещенных в приемные семьи и оставшихся на попечении учреждений сравнивали с контрольной группой 72 типично развивающихся румынских детей, которые никогда не помещались в учреждения, но родились в том же самом роддоме, где и остальные участники исследования. Детей исследовали в возрасте 30, 42 и 54 месяцев, а затем в 8, 12 и 16 лет. Исследование не завершено и продолжится до тех пор, пока его участникам не исполнится 21 год.
· Еще до проведения рандомизации были достигнуты некоторые соглашения с государственными чиновниками. Исследователи не должны были препятствовать тем изменениям или переходам, которые могли произойти с детьми из той или иной группы. Например, могло быть принято решение вывести ребенка из учреждения и вернуть его в биологическую семью или перевести его в какие-то иные условия проживания. Такое могло произойти как с детьми, оставшимися в учреждениях, так и с теми, кто был передан в приемные семьи.
· Вопрос об этичности исследования. «Рандомизируя детей в проекте, мы были вынуждены по необходимости позволить половине из них остаться в условиях, которые считали неоптимальными (т. е. в учреждении), но доказать, что они не оптимальны, без проведения исследования было невозможно. А без рандомизации наши данные не имели бы никакого значения ни для кого, кроме детей — непосредственных участников проекта». + «Во-первых, мы поехали в Румынию потому, что там в учреждениях содержались десятки тысяч брошенных детей. Исследование не могло быть проведено в Соединенных Штатах, потому что там крайне мало детей воспитываются в учреждениях. Хотя в США некоторое количество младенцев и детей младшего возраста и размещаются в местах «группового ухода», как правило, эта мера является краткосрочной, и число детей, попадающих туда, очень невелико. По данным Лиги социального обеспечения детей Америки, менее чем 1% детей США в возрасте до 3 лет живут в учреждениях».
· «Следует также учитывать, что мы не требовали ни для одного ребенка длительного нахождения в учреждении из-за участия в нашем исследовании. К моменту завершения стадии вмешательства, т. е. по достижении детьми возраста 54 месяцев, всего 20 детей по-прежнему жили в учреждениях, в то время как 45 уже находились в спонсируемых проектом приемных семьях, а еще 20 — в приемных семьях, финансируемых государством, которых совсем не было на момент начала исследования. 18 были возвращены биологическим родителям, 2 усыновили биологические родственники, и 16 были усыновлены не родственниками».
· Результаты исследования показывают, что система группового воспитания негативно влияет на все сферы развития ребенка — физическое, когнитивное, языковое, социально-эмоциональное. Это влияние прослеживается на разных уровнях — особенности поведения, способности строить отношения с другими, развитие мозга и даже негативные изменения на генетическом уровне.
· Вначале у всех детей, участвующих в исследовании, измерили IQ по шкале Бейли. Средний IQ младенцев, которые всегда жили в родных семьях, был 103 — это стандартный результат. Средний IQ детей из закрытых учреждений был
значительно ниже — 66. Помимо этого, у детей из контрольной группы наблюдался более высокий уровень электрической активности мозга и больший объем серого и белого вещества мозга, чем у детей, которые росли в детских домах. Это связано с тем, что опыт, который человек испытывает в первую тысячу дней жизни, оказывает важнейшее влияние на развитие мозга. Различия между учреждениями в соотношении числа воспитателей к числу детей также не сказывались сколько-нибудь заметно на показателях IQ. Даже разница между наиболее благоприятным соотношением числа воспитателей к числу детей (максимум 3 ребенка на одного воспитателя) и соотношением 10:1 в других сиротских учреждениях не приводила к существенным различиям.
· Дети, остающиеся в учреждении, испытывают значительное снижение и задержку развития по всем аспектам познания, языка и речи. Они показывают недостаточность как исполнительных функций, так и памяти, и демонстрируют серьезное отставание в языке.
· И напротив, дети, помещенные в приемные семьи, особенно до достижения ими 2 лет, показывают значительное улучшение как IQ, так и языка и речи, хотя и не достигают уровня развития детей из контрольной группы. Наконец последнее, и самое печальное, что все дети, когда-либо жившие в учреждениях, показывают недостаточность различных исполнительных функций — проблема, которую исследователи в большинстве случаев так и не смогли преодолеть, поместив детей в приемные семьи (независимо от возраста, в котором это произошло).1 Наблюдаемые эффекты вызваны ранним нарушением архитектуры гиппокампа и префронтальных отделов, и тот факт, что вмешательство не улучшило результаты, говорит об относительном отсутствии пластичности в этих схемах, а также о раннем закрытии сензитивного периода. (с. 213) В целом дети, когда-либо проживавшие в учреждениях, демонстрируют проблемы с памятью и исполнительными функциями. Более того, мы, похоже, не можем решить эти проблемы простым помещением детей в высококачественную приемную среду.
· Результаты по привязанности. Среди детей, живущих со своими семьями в Бухаресте и никогда не находившихся в учреждениях, безопасную привязанность имели 74%, избегающую — 4%, и 22% проявляли дезорганизованную привязанность к своим матерям. Среди детей из учреждений лишь 18% проявили безопасную привязанность, 3% — избегающую, 65% — дезорганизованную. И 13% детей имели привязанности, которые были обозначены как неклассифицируемые, но не безопасные. При этом качество ухода (количество персонального внимания и соотношение количества детей на одного воспитателя) существенно влияло на вероятность формирования безопасной привязанности в рамках учреждения (в отличие от результатов с IQ детей в учреждениях).
· Для сопоставления 49% детей в приемных семьях продемонстрировали безопасную привязанность. Нас также интересовало влияние возраста помещения в приемную семью и срока пребывания в ней на безопасность привязанности. Другими словами, существует ли возраст, в котором шансы на развитие у ребенка безопасной привязанности начинают уменьшаться? И действительно, результаты исследования показали, что дети, помещенные в приемные семьи до достижения 24 месяцев, имели значительно больше шансов сформировать безопасные привязанности, чем те, которые были помещены туда позже. Более поздний перевод из учреждения не исключал развития у ребенка безопасной привязанности к приемному родителю, но уменьшал вероятность этого.
Также интересно, что гораздо легче в приемных семьях устранялись последствия от расстройства привязанности по избегающему типу, чем по дезорганизованному.
· Дети, забранные из учреждений в приемные семьи до 2 лет, демонстрируют лучшие социальные навыки, чем те, кто был помещен в приемные семьи после 2 лет. Тем не менее все приемные дети не показали такого же результата, как контрольная группа детей, никогда не живших в учреждениях. Это указывает на продолжающееся, по крайней мере к 8 годам, влияние на социальное развитие ранней депривации.
· Данные по психопатологии выявлялись с помощью анкет и использования структурированного психиатрического интервью. Обнаружилось, что большинство детей в возрасте 4,5 лет с историей жизни в учреждении имели диагностируемые психические расстройства (53%), тогда как дети из местной контрольной группы страдали ими значительно реже (22%). Кроме того, 52% детей, росших в учреждениях, имели два или более психиатрических диагноза, тогда как только 20% местных детей имели одновременно несколько диагнозов (с. 323). Эти данные позволяют предположить, что воспитание в учреждении является чрезвычайно мощным фактором риска по психопатологии.
· У детей в приемных семьях психические нарушения были значительно менее вероятны (46%), чем у детей, оставшихся в учреждении (62%). Хотя в экстернализированных расстройствах существенных различий между группами не было. Различия же в интернализированных расстройствах (22% в FCG против 44% в CAUG) были очевидны. Отсюда видно, что, хотя помещение в приемную семью и снижает психопатологию, различия между группами проявляются именно в интернализированных расстройствах.
· Выявили значительные различия в исходах развития психопатологии, связанные с полом. В возрасте 54 месяцев мальчики проявляли больше симптомов психопатологии, чем девочки, безотносительно к особенностям окружающей их среды. Кроме того, в отличие от девочек, общее число признаков психических расстройств у мальчиков после помещения в приемные семьи не снижалось. Даже среди местных детей у мальчиков было больше симптомов расстройств и нарушений, чем у девочек. Это говорит о том, что среда учреждений, возможно, усугубляет и так уже очевидную ситуацию. Этот вывод удивил нас, потому что до этого момента мы не видели результатов, которые различались бы по признаку пола.
· Девочки гораздо больше, чем мальчики, выигрывают от помещения в приемные семьи, во всяком случае, в том, что касается снижения вероятности психопатологии. Возраст ребенка на момент помещения в приемную семью,
напротив, не оказывал влияния на психиатрические симптомы, расстройства или нарушения.
Собираем пазл:
- Бухарестский проект по раннему вмешательству (BEIP) продемонстрировал, что глубокая депривация в раннем возрасте может иметь трагические долгосрочные последствия для психологического, неврологического и биологического развития ребенка.
Что является результатом плохого ухода в интернатных учреждениях, а что врожденными характеристиками детей? Единственный способ узнать это — сравнить развитие детей, имеющих одинаковые факторы риска (которые, возможно, и привели их в учреждения), но с разным опытом, полученным после рождения. Это и было основной целью проекта BEIP — определить, поможет ли перевод из учреждений и помещение младенцев и маленьких детей в приемные семьи их прогрессу в различных областях развития.
Глубокое пренебрежение в интернатных учреждениях является крайне разрушительным для развития мозга. Если гены определяют только зачатки будущего мозга, предполагая, что опыт возьмет на себя ответственность за основную часть развития, представьте, что происходит, когда такой опыт отсутствует. Он необходим мозгу так же, как кислород. Конечно, в случае проекта BEIP не только отсутствие критически важного опыта в определенные моменты времени вызвало результаты, которые мы наблюдали, но и то, что некоторые виды опыта сами по себе могли быть вредны для развития.
- Проект BEIP показал не только то, что ранняя депривация негативно влияет на развитие, но и что дети, помещенные в семьи после пребывания в учреждении, чувствуют себя лучше, чем оставленные в учреждении.
Значение фактора времени. Обнаружение эффектов, связанных со сроками помещения в приемную семью, находится в полном согласии с литературой, существующей в области науки о развитии мозга в соответствии с сензитивными периодами. Мы установили, что в некоторых областях развития (например, язык, IQ, некоторые когнитивные аспекты и безопасность привязанности), но не всех дети из учреждений, помещенные в семьи до определенного возраста (до 24 месяцев), показывали лучшие результаты, их шансы на последующую здоровую адаптацию были выше, чем у детей, попавшие туда позже. И наоборот, чем старше был ребенок при помещении в семью, тем выше риск необратимых нарушений во многих областях развития.
Наше вмешательство повлияло не на все области развития. В нескольких областях развития эффект нашего вмешательства отмечен не был. Например, нам не удалось добиться заметных успехов в улучшении исполнительных функций или в снижении распространенности экстернализированных расстройств поведения. Могут ли компенсаторные процессы преодолеть вред, причиненный на раннем этапе развития, —
вопрос огромной важности, но, чтобы ответить на него, требуется отследить развитие детей из нашей выборки вплоть до процесса их перехода во взрослую жизнь.
Наши результаты хорошо согласуются с лонгитюдными исследованиями эффективности программ вмешательства для детей, растущих в неблагоприятных условиях, с нейробиологическими исследованиями на животных и с экономическим анализом раннего вмешательства. Эрик Кнудсен (Eric Knudsen) и его коллеги, выборочно проанализировав эту различную литературу, пришли к выводу, что ранний опыт оказывает уникальное мощное влияние на развитие архитектуры мозга и формирование навыков. Они утверждают, что возможности изменений в развитии собственно человеческих навыков и нейронных цепей максимальны в начале жизни и уменьшаются с течением времени. Таким образом, приводимые ими данные из разных источников решительно поддерживают идею необходимости инвестиций в улучшение условий жизни детей, растущих в неблагоприятных условиях, в раннем детстве. Эти выводы полностью подтверждаются и нашей работой в проекте BEIP.
- Альтернативы воспитанию детей в учреждениях. Несмотря на необходимость инвестиций, создать систему высококачественных приемных семей для маленьких детей гораздо сложнее, чем просто создать систему приемных семей. У нас есть данные, включая результаты, полученные по показателям психопатологии и IQ, которые демонстрируют преимущества качественной приемной семьи (сопровождаемых хорошо обученными социальными работниками с нагрузкой 18—20 семей у каждого против 80-100 семей у каждого соцработника государственных учреждений) перед «обычной» приемной семьей. Мы показали, что уровень психопатологии у детей в приемных семьях проекта BEIP в возрасте 54 месяцев был значительно ниже, чем у детей в государственных приемных семьях. Кроме того, мы также писали о значительно более высоком IQ в возрасте 8 лет у детей в приемных семьях проекта BEIP по сравнению с детьми в государственных приемных семьях23. Тщательно организованная система приемных семей, действовавших под контролем хорошо обученных социальных работников дала свои результаты.
Есть ли все же какое-либо место для учреждений в системе защиты детей?
Безусловно, необходимо приложить все усилия для того, чтобы размещать всех брошенных или осиротевших детей в семьи, в идеале — на постоянное проживание. Там, где постоянство ухода не может быть обеспечено, следует рассмотреть вопрос о высококачественном приемном воспитании без усыновления. Если нет и такой возможности, следует отдать предпочтение малым группам детей со стабильным составом и малым числом воспитателей, которые индивидуально занимаются ребенком.
Результаты преобразований системы защиты ребенка в Румынии
За последние 15 лет в Румынии произошли значительные изменения в политике по охране детства. Как отмечал Кристиан Табакару, до 1997 года в Румынии практически не было приемных семей, а сейчас их десятки тысяч. Были достигнуты значительные успехи в ликвидации крупных учреждений, но достижения в предотвращении отказов от детей гораздо скромнее.
В 2005 году правительство Румынии приняло закон 272/2004, который запрещает помещать детей в учреждения в течение первых 2 лет жизни, если они не являются инвалидами. И хотя мы точно не знаем, какую роль (если таковая имела место) проект
BEIP сыграл в этих политических изменениях, но по времени они совпали с представлением наших первоначальных результатов правительству и публикацией первых научных исследований